النزف تحت العنكبوتية

النزف تحت العنكبوتية أو النزيف تحت العنكبوت Subarachnoid Heamorrhage يسبب صداعاً شديداً مفاجئاً. ما هي أهم أسباب وأعراض النزف تحت العنكبوتية وماذا عن طريقة تشخيصه وكيف نميزه عن الشقيقة؟

ما هو النزف تحت العنكبوتية؟

في البداية، إن النزف تحت العنكبوتية يعني حدوث نزف دموي يتوضع بدئياً بين طبقتي السحايا الأم الحنون والغشاء تحت العنكبوت (الأم العنكبوتية في الدماغ). علاوة على ذلك، يسبب هذا النزف صداعاً شديداً مفاجئاً مميزاً.

لماذا لا يحدث النزف في الدماغ؟

في نفس السياق، يحدث النزف في المسافة تحت العنكبوتية أكثر مما يحدث في الدماغ نفسه لكون نسيج الدماغ يحيط بالشريان ويضغط على جداره فيمنعه من التمزق.

أنواع النزف تحت العنكبوتية

لهذا النزف نوعان؛ نزف عفوي وآخر رضّي. ومن المهم ذكره، أن إنذار السبب الرّضي أفضل من العفوي فغالباً السبب العفوي يكون قاتلاً.

من الجدير ذكره، أن أمهات الدم الشريانية من أكثر الأسباب شيوعاً لحدوث النزيف تحت العنكبوتية العفوي بدون وجود أي رضّ (70%).

ماذا يحصل عند حدوث النزف؟

الدم لا يتجمع ولا يشكّل كتلة.
سبب ذلك، وجود السائل الدماغي الشوكي.
نتيجة ذلك، يميع الدم بسهولة في السائل الدماغي الشوكي CSF.
ثم، يرتفع ضغط السائل الدماغي الشوكي بشدة.
يؤدي في النهاية لحدوث صداع شديد ويكون مسؤولاً عن ظهور باقي الأعراض.

أسباب النزف تحت العنكبوتية

تمزق أمهات الدم الدماغية (70%) وهي السبب الأشيع عند الكبار.
التشوهات والعيوب الشريانية الوريدية (أشيع أسباب النزف تحت العنكبوتية عند الأطفال).
حدوث النزف داخل احتشاء دماغي (جلطة دماغية).
استخدام الأدوية المضادة لتخثّر الدم.

إن أشيع أسباب حدوث النزيف تحت العنكبوتية عند كبار السن والكهول هو تمزّق كيس أم الدم.

عوامل ترفع خطر حدوث النزف

الجنس: أكثر عند النساء.
الإدمان على المخدرات.
فترة ثلث الحمل الأخير.
أمراض المناعة الذاتية.
أمراض النسيج الضام.
الأعمار المتوسطة.
سوابق إصابة أحد أفراد العائلة بأمهات الدم.

أعراض النزف تحت العنكبوتية

أهم أعراض النزيف تحت العنكبوتية:

صداع شديد مفاجئ وهو أهم أعراض النزيف تحت العنكبوتية بالمطلق.
انخفاض مستوى الوعي. علاوة على ذلك، يعتبر مسبب شائع للموت المفاجئ عند الشبان.
علامات سحائية تشمل على سبيل المثال:

تيبس في عضلات الرقبة (صلابة نقرة).
إقياء.
رهاب الضوء.
حرارة.
اختلاجات.

علامات عصبية سببها النزف في الموضع.
ضغط موضّع سببه وجود أم الدم أو التشنج الوعائي.
تغيرات قاعية Fundal changes في الأيام القليلة الأولى. تشمل على سبيل المثال:

نزف تحت الزجاجي.
نزوف شبكية.
وذمة حليمة العصب البصري.

من الجدير ذكره، أن النزف والرشح الدموي الصغير جداً من أم الدم يمكن أن يسبب صداعاً خفيفاً يدعى بالصداع الحارس Sentinel headache والذي يعتبر مؤشر ينذر بوجود نزف كبير تحت العنكبوتية.

أضرار النزف تحت العنكبوتية

هناك مرافقات للنزف تحت العنكبوتية يمكن أن تسبب مضاعفاتاً وأخطاراً كبيرةً نذكر منها على سبيل المثال:

تشكل ورم دموي مستبطن داخل الدماغ interbranchimal hemorrage.
احتشاء دماغي (جلطة دماغية) يحدث سابع يوم بعد النزف.
استسقاء الدماغ: سببه تراكم الدم في المسافة تحت العنكبوتية أو عدم قدرة حبيبات باشيوني على امتصاص السائل الدماغي الشوكي.
انفتاح النزف على البطينات الموجودة في الدماغ. ثم، حدوث نزف فيها.
البكم Mutism: والبكم اللاحركي.

البكم اللاحركي: حالة مهمة تلاحظ عند مرضى العنايات المركزة الذين تعرضوا لنزف كبير في المسافة تحت العنكبوتية. خاصة في المسافة الواقعة بين الكرتين المخيتين. علاوة على ذلك، يظهر فيها المريض وكأنه ميتاً لكنه واعٍ ويسمع ما يقال حوله. لكنه، لا يستطيع الحركة أو الكلام. يتم التمييز بينه وبين المريض الميت بإجراء تخيطيط الدماغ الكهربائي.

تأكيد موت مريض النزف تحت العنكبوتية

لتأكيد موت المريض يتم إجراء تخطيطين كهربائيين للدماغ. يجب أن يوجد حالة سواء كهربائي (غياب أي موجة) بالإضافة لاستخدام أعلى فولتاج.

تقييم النزف تحت العنكبوتية

ترافق أعراض الصداع المفاجئ الحاد مع غياب الوعي والأعراض السحائي يعتبر مميزاً.
يصعب التشخيص في حالات النزف الصغير لالتباس الحالة مع الشقيقة او الصداع التوتري.
يلتبس التشخيص بشكل كبير مع التهاب السحايا.
من المهم فحص التوتر الشرياني عند المريض وكذلك فحص الجهاز التنفسي.

نظام Hess & Hunt

هو نظام يقوم بتصنيف النزيف تحت العنكبوتية إلى درجات بحسب أعراضه:

1	غير عرضي – صداع خفيف – تيبس عضلات العنق
2	صداع معتدل إلى شديد – تيبس عضلات العنق (بدون عجز عصبي عدا شلول أعصاب قحفية).
3	وسن – تخليط متوسط – عجز موضّع متوسط
4	خبل – شلل نصفي متوسط إلى شديد – اضطرابات إعاشية.
5	سبات عميق – احتضار

تشخيص النزف تحت العنكبوتية

إن أهم إجراء لتشخيص النزف هو:

الطبقي المحوري CT

التصوير الطبقي المحوري أهم إجراء لتشخيص النزف تحت العنكبوت.النزف تحت العنكبوتية 2

الإجراء البدئي الأهم المباشر.
يثبت التشخيص في 80% من الحالات.
يعطي معلومات إضافية حول وجود نزف مستبطن مرافق.
يعطي معلومات حول وجود استسقاء دماغ.
يمكن عن طريقه تحديد مكان أم الدم.
الدم في المسافة تحت العنكبوت يعطي منظراً شبيهاً بالمادة الظليلة.
أوضح ما يكون حول أم الدم المتمزقة.
أكثر أمهات الدم تحدث في الشريان الاتصالي الأمامي (الدم يتجمع بين نصفي الكرة المخيتين).
بالدرجة الثانية، يكثر حدوث أم الدم في الشريان المخي المتوسط (يتجمع الدم في شق سيلفيوس).
بالدرجة الثالثة، فروع الشريان السباتي الباطن عند مخرج الشريان الاتصالي الخلفي وقمة الشريان القاعدي.
في الحالة السابقة يتجمع الدم في منطقة تسمى منطقة الصهريج الخماسي.
من النادر جداً أن تحدث في الشريان المخيخي السفلي وإذا حدثت تكون أخطر أنواع نزيف المخ.

خطورة نزف الشريان المخيخي السفلي

هذا الشريان يغذي جذع الدماغ، وعند حدوث نزف أم دم دماغية فيه ستنقطع التروية عن جذع الدماغ. بالتالي، يحدث توقف قلب مفاجئ وفوري لذلك يعتبر أخطر أنواع نزيف المخ.

البزل القطني لتشخيص النزف تحت العنكبوتية

يجرى بحال الشك بوجود نزف على الطبقي المحوري.
خاصة بعد النزوف الصغيرة.
وجود صبغة صفراء xthanthochromia في السائل الدماغي الشوكي تثبت النزف تحت العنكبوت.
الصبغة السابقة تنتج عن تحطم هيموغلوبين الكريات الحمراء بعد 6 – 8 ساعات من النزف البدئي.
يجرى بعد الطبقي المحوري وفحص قعر العين ونفي ارتفاع التوتر داخل القحف.
يتم البزل القطني بعد 3 أيام من النزف.

تنبيه: لا يجرى البزل القطني بحال ارتفاع التوتر داخل القحف بسبب خطورة حدوث انفتاق الدماغ.

التصوير الوعائي Angiography

يعتبر الاستقصاء الذهبي لتشخي النزف تحت العنكبوتية. لأنه:

يحدد سبب النزف.
مصدر النزف.
يوضح خطة العلاج الواجب اتباعها.
يحدد فيما لو كان المريض بحاجة لجراحة أم لا.

يجب إجراء تصوير للشرايين الأربعة ( السباتيين والفقاريين).
يتم البحث عن التمزق من خلال مؤشرات وجود تشنج وعائي بالإضافة لمحيط أم الدم غير المنتظم.
بحال مشاهدة تشنج وعائي وعدم القدرة على تحديد مصدر النزف يجب إعادة الصورة خلال أسبوع.
حالات تؤدي لعدم وضوح أم الدم ومصدر النزف:

سوء التقنية المستخدمة.
تشنج وعائي يسد عنق أم الدم.

طريقة الإجراء

تشبه طريقة إجراء القثطرة القلبية، يتم إدخال القثطار عبر الشريان الفخذي ليكمل مسيره في الشريان الأورطي البطني ثم الصدري. بعد ذلك، يصعد في الشريان السباتي الظاهر ثم الباطن منه.

تحذير: يجب عدم إجراء أي فحص تداخلي أو جراحة خلال الفترة بين 3 – 20 يوم بعد النزف بسبب حالة تشنج الشرايين الموجودة.

Ct – Angiography

هذه الطريقة أكثر فاعلية من الرنين المغناطيسي في تشخيص النزف تحت العنكبوتية.
تستطيع تحري أمهات الدم الدماغية التي يصل قطرها حتى 2.2 مم.
أفضل من تصوير الشرايين الظليل لأنها تعطي صوراً ثلاثية الأبعاد.

الرنين المغناطيسي الوعائي

يتم اللجوء إليه بحال عدم توفر التصوير الشرياني الظليل.
فائدته محدودة لأنه لا يظهر أمهات الدم الدماغية الصغيرة (التي يقل قطرها عن 3 مم).

الفرق بين الشقيقة والنزف تحت العنكبوتية

هناك أعراض توجد في النزف تحت العنكبوتية ولا توجد في الشقيقة يتم تفريقهما عن بعضهما عن طريق ملاحظتها. نذكر أهمها على سبيل المثال:

العلامات السحائية.
الاختلاجات.
تدني مستوى الوعي.
الإحساس بصداع مثل طعنة السكين.

إن النزف تحت العنكبوتية Subarachnoid Heamorrhage قد يكون حالة خطيرة مهددة للحياة. لذلك، يجب على المريض مراجعة طبيب جراحة المخ والأعصاب فور ظهور الصداع المفاجئ أو أحد الأعراض.