اضطرابات المريء الحركية (Esophageal motility disorders)؛ تتضمن التعرف إلى اضطرابات المريء الحركية البدئية مثل مرض الاكالازيا (تعذر الارتخاء المريئي)، فرط مقوية الحلقة البلعومية، تشنج المريء، مريء كسارة البندق. واضطرابات المريء الحركية الثانوية التي تتضمن أمراضاً غدية، عصبية وعضلية، تصيب المريء، إضافة لدور الانسمامات وبعض الأدوية في الاضطرابات الحركية في الجهاز الهضمي.
اضطرابات المريء الحركية البدئية – Primary Esophageal motility disorders
تحدث عند إصابة الوظيفة التقلصية الفيزيولوجية عند غياب أي مشكلة مرضية مسببة لهذا الاضطراب. وتقسم إلى أربعة اضطرابات رئيسية وهي:
- الأكلازيا (تعذر الارتخاء المريئي)
- أكلازيا العضلة الحلقية البلعومية
- داء التقلص المعمم في المريء (التشنج المريئي)
- مريء كسارة البندق
أول اضطرابات المريء الحركية؛ الأكلازيا – Achalasia
معنى Achalasia هو غياب الارتخاء المتواقت للعاصرة المريئية السفلية مع بدء البلع إذ .تنفتح المعصرة المريئية السفلية بشكل متواقت مع انفتاح المصرة المريئية العلوية عند حدوث عملية البلع لها عدة تسميات تبعاً لاختلاف وصف الحالة وتدعى:
- تشنج الفؤاد Cardiospasm (معصرة فؤاد المعدة)
- المريء العرطل (مشتق من دمج كلمة عريض وطويل)
أسباب مرض الاكلازيا من اضطرابات المريء الحركية حتى الآن غير معروفة. قد يشمل كل الأعمار خاصة بين الـ 60 – 40 سنة، ويمكن أن تتعادل نسبة الإصابة عند كلا الجنسين. بشكل عام يعود نشوء أسباب مرض الاكلازيا من اضطرابات المريء الحركية إلى خلل في تعصيب المريء.
أسباب مرض الاكلازيا
- اضطراب في تعصيب المريء المبهمي
يحدث نتيجة إصابة في النواة الحركية الظهرية للعصب المبهم في جذع الدماغ.
- اضطراب في التعصيب المريئي الذاتي
يحدث نتيجة إصابة مجهولة السبب في خلايا ضفيرة أورباخ داخل الجدار المريئي (بين الطبقتين العضليتين الداخلية الدائرية والخارجية الطولانية)، حيث أنها تتخرب وتضمر وتزول تدريجياً مع تقدم الإصابة.
أنواع الاكلازيا من اضطرابات المريء الحركية
- أكلايزيا نمط (I) أو الشكل التقليدي Classical
- هو النمط الأكثر مصادفة (%95 من الحالات)
- يحدث فيه غياب تقلصات الجسم المريئي
- كما يحدث غياب ارتخاء مصرة المريء السفلية استجابة لفعل البلع، وزيادة مقوية الراحة (ارتفاع ضغط)
- يكون المري واهن ومرتخي وعديم الحركة
- كما يكون متوسع بشدة فوق مصرة المريء السفلية المتضيقة
- أكلايزيا نمط (II) أو الشكل الشديد Vigorous
- قليل المصادفة (3-5 % من الحالات)
- تبقى بعض التقلصات غير طبيعية السعة في جسم المريء
- تكون غير منتشرة على طول المريء (أيّ ليست حركات حوية)
- إنما تحدث بصورة متواقتة عالية السعة وبمستويات متعددة لتشمل كامل المريء
- التقلصات لا تنتشر من الأعلى للأسفل كالموجات الطبيعية، وعندها يشبه المريء بالخيار حيث يكون مزموماً في أعلاه وأسفله (المصرتان)
أعراض الاكلازيا من اضطرابات المريء الحركية
تبدأ غالباً للجوامد والسوائل معاً، فهي تختلف عن بقية عسرات البلع الناجمة عن آفة ميكانيكية والتي تبدأ بالجوامد وتترقى تدريجياً للسوائل. قد تكون أحياناً تناقضية أي أنها أشد للسوائل منها للجوامد. كما قد تكون مترقية أيضاً ومتغيرة من يومٍ لآخر فقد تختفي أو تشتد في أي وقت ومع مرور الزمن تصبح ثابتة ومستمرة.
تتعلق بحرارة الطعام والشراب، حيث أنها تزداد بتناول الأطعمة والمشروبات المثلجة والباردة، وتقل عند تناول الأطعمة والأشربة الساخنة لكونها تساعد على ارتخاء عضلات المريء . تزداد بالانفعالات النفسية والشدة وتزداد عند تناول الطعام بسرعة.
يلجأ بعض المرضى بهذا النوع من اضطرابات المريء الحركية إلى القيام ببعض الحركات والمناورات لمساعدة اللقمة الطعامية على العبور عبر المصرة المريئية السفلية، مما يمكن المرضى من التأقلم مع هذه الآفة لعدة سنوات
قبيل تشخيصها.
- ارتداد أو ارتجاع الأطعمة
- نوب سعال ليلي استلقائي
- إنتانات قصبية رئوية متكررة ومعندة على العلاج
- النحول وفقدان الوزن
- الألم الصدري
علاج الاكلازيا من اضطرابات المريء الحركية
يهدف العلاج بشكل عام إلى فتح المصرة المريئية السفلية؛ بهدف السماح بعبور اللقمة الطعامية مما يريح المريض. يتم السعي إلى التخفيف من توسع المريء، ولا توجد طريقة لزيادة حركيته بسبب زوال التعصيب الناتج عن الإصابة.
- العلاج الدوائي للاكلازيا من اضطرابات المريء الحركية
- ذو فعالية ضعيفة جداً فلا يحقق الغاية المثلى من العلاج
- ذو مدة تأثير مؤقتة فلا يمكن تكرار استخدامه بصورة مطولة لما يترتب على ذلك من مضاعفات جهازية خطيرة تتعلق بالتركيب الدوائي
- من أبرز المركبات الدوائية المستخدمة حالياً حاصرات الكالسيوم ومركبات النترات
- المعالجة التنظيرية لمرض الاكلازيا
عن طريق التوسيع التنظيري بالبالون، تتم بواسطة بالون يمرر من خلال المنظار وينفخ عند المصرة السفلية مما يؤدي إلى تمزق المصرة السفلية وتوسعها. تكمن خطورتها في إمكانية تمزق المريء بنسبة 1 %– 5 % من الحالات. عادة تجرى على عدة جلسات (2 أو 3). إن مفعول هذه الطريقة مؤقت يستمر لعدة أشهر (6 – 8 أشهر) إلى سنة ثم يعود المرض.
يمكن أيضاً حقن ذيفان المطثيات الوشيقية (البوتوكس)، إذ يتم حقن المادة في المصرة المريئية السفلية من خلال التنظير مما يؤدي إلى ارتخائها كيماوياً. إن مفعول هذه الطريقة لعلاج اضطرابات المريء الحركية مؤقت يستمر لعدة أشهر غالباً (أقل من 8 أشهر) ثم يعود المرض.
جراحة الاكاليزيا؛ عملية هيلر-Heller
تعد العلاج الأفضل والمثالي. يتم في جراحة الاكاليزيا قطع عضلية معصرة الفؤاد بالتنظير بهدف توسيع المصرة المريئية السفلية. تكون هذه العملية مشركة غالباً مع عمل جراحي جزئي مضاد للارتجاع المعدي المريئي لمنع القلس ولكن دون تطبيق عملية Nissen بشكلها الوصفي الكامل. توضح الصورة الفرق بين العمليتين حيث أن عملية Heller والتي تشبه عملية Nissen الكاملة ولكن يتضح عدم اكتمالها.
ثاني اضطرابت المريء الحركية؛ فرط مقوية الحلقة البلعومية
هي صعوبة بلع شديدة تحدث عند المسنين. كانت تشخص سابقاً على أنها لقمة هيستريائية أو ناتجة عن عدم امتلاك المريض لعاب كافي.
أسباب هذه الحالة من اضطرابات المريء الحركية
في الحالة الطبيعية؛ يتواقت تقلص المعصرة البلعومية السفلية مع ارتخاء المصرة المريئية العلوية وذلك لتسهيل مرور اللقمة الطعامية إلى المريء. عند هؤلاء المرضى يحدث عدم تواقت بين المصرتين فتبقى المصرة المريئية العلوية مفرطة التقلص ومغلقة وبالتالي يرتفع الضغط في القسم السفلي من البلعوم مما قد يؤهب لحدوث انفتاق في المخاطية وظهور رتج زنكر.
ثالث اضطرابات المريء الحركية؛ تشنج المريء
تجربتي مع تشنج المريء (diffuse esophageal spasm)؛ هو عبارة عن تقلصات عالية السعة وتشنج الحلق، شديدة غير طبيعية، متواقتة وغير منتشرة تؤثر على طول جسم المرئ. يتشابه مع الأكلازيا II من حيث وجود تقلصات شديدة غير منتشرة ولكن لا يوجد ارتفاع ضغط أو غياب تقلص (في الراحة) للمصرة المريئية السفلية. التصوير الظليل للمريء يبدي تقلصات دفع شديدة متواقتة أسفل المريء، يشبه مظهر المسبحة.
أعراض تشنج المريء من اضطرابات المريء الحركية
- صعوبة البلع؛ تكون متغيرة من يوم لآخر، لها علاقة بالشدة النفسية، تكون للجوامد والسوائل معاً
- الألم الصدري؛ يحدث خارج أوقات الطعام (دون بلع) بسبب نقص تروية عابر لعضلية المريء أثناء التقلصات العنيفة أو التقبض والتوتر بجدار المريء
يشبه الأم الخناقي القلبي فهو ألم ضاغط عاصر خلف القص؛ لكن عند إجراء الدراسة القلبية كاختبار الجهد والتخطيط القلبي الكهربائي ECG والقثطرة الشريانية الإكليلية تكون طبيعية.
علاج تشنج المريء من اضطرابات المري الحركية
المعالجة الدوائية تهدف إلى إرخاء التشنجات والتقلصات على طول جسم المريء. تعد النمط الأفضل في المعالجة، من أبرز المركبات الدوائية المستخدمة حالياً لعلاج تشنج المرئ الـ منتشر من قبل الطبيب بـ:
- مشتقات النترات
- مهدئات من نمط بنزوديازيبينات
- حاصرات قنوات الكالسيوم مثل دواء نيفديبين Nifedipine
- دواء هيدرالازين (Nepresol)
يمكن علاج تشنج المريء الـ منتشر بالتنظير، يمكن اللجوء للمعالجة التنظيرية إذا لم تبدي المعالجة الدوائية أي فعالية حيث يجرب التوسيع التنظيري بالبالون. تعد أقل فاعلية بكثير من فائدتها في الاكالزيا؛ نظراً لسلامة العاصرة المريئية السفلية ولكون التشنجات تستهدف كامل جسم المريء.
يمكن اللجوء أيضاً إلى المعالجة الجراحية لهذا النوع من اضطرابات المريء الحركية، تتم الجراحة عبر قطع العضلية خارج المخاطية للمريء. لكن يجب أن يمتد الشق لسويات مرتفعة في جسم المريء فلا يقتصر فقط على مستوى المصرة المريئية السفلية كما في عملية Heller في داء الاكالازيا.
رابع اضطرابات المريء الحركية البدئية؛ مريء كسارة البندق
متلازمة كسارة البندق عبارة عن تقلصات متواقتة، عالية السعة، لكنها تكون منتشرة. إن التقلصات المنتشرة تميز مريء كسارة البندق عن تشنج المريء. أعراض مريء كسارة البندق تتضمن:.
- صعوبة البلع
- ألم صدري خلف عظمة القص
اضطرابات المريء الحركية الثانوية
هي أمراض تصيب العضلات المخططة والملساء للمريء وتحدث اضطراباً في الحركية في سياق أمراض خارج المريء ومنها:
- أمراض غدية تسبب اضطرابات المريء الحركية
قصور الدرق (بسبب الوذمة المخاطية)، الداء السكري؛ يسبب اعتلال الأعصاب الذي يشاهد بالمراحل المتقدمة من داء السكري النمط الأول I، ينتج عنه صعوبة بلع و اضطرابات في حركية المريء العضلية تشابه ما يشاهد في تشنج المريء المنتشر.
- أمراض عصبية وعضلية تسبب اضطرابات المريء الحركية
الإصابات العصبية التي تؤذي وظيفة المريء العلوي؛ التهاب النخاع الأمامي الحاد، التصلب اللويحي، احتشاء جذع الدماغ، التصلب الجانبي الضموري. أما إصابات العضلات المخططة بالمريء (الثلث العلوي) تتضمن التهاب العضلات والجلد، التهاب العضلات، الوهن العضلي.
- بعض الانسمامات كالتسمم الكحولي لها دور في اضطرابات المريء الحركية
- بعض الأدوية العلاجية
مثل مضادات اضطراب النظم القلبي، مضادات مستقبلات الهيستامين H2 (رانيتيدين، سيميتيدين، نيزاتيدين، فاموتيدين)، مضادات الكولين، وأدوية داء باركنسون.
- التهابات المريء؛ الارتجاع المعدي المريئي، التهابات المريء الفيروسية، داء شاغاز
- بعد العمليات الجراحية
- أمراض جهازية تسبب اضطرابات المريء الحركية
مثل أمراض الغراء (الكولاجين)، الداء النشواني (الأميلوئيد) الذي يسبب ارتشاح الطبقة العضلية أو الأعصاب بالمادة النشوانية مما يؤدي إلى فقد وظيفة الأعصاب، وبالتالي اضطراب في حركية المريء من نمط الاكالازيا بأنواعها المختلفة وصلابة الجلد مع ظهور العديد من الأعراض الرئيسية وأهمها صعوبة البلع.
صلابة الجلد واضطرابات المريء الحركية
صلابة الجلد المرافقة للداء النشواني (Scleroderma)؛ هي ضمور وتليف بالألياف العضلية الملساء في الثلث السفلي للمريء، حيث يحل محلها نسيج ليفي فاقد للوظيفة التقلصية وبالتالي تصبح مصرة المريء السفلية متليفة وصلبة وقاصرة (مفتوحة)، مما يؤدي إلى اختلاط تشخيص الحالة بالتهاب المريء الجزري. تحدث إصابة المريء في 50 – 80 % من حالات صلابة الجلد حيث أنها قد تكون العرض البدئي للإصابة الجهازية.
أعراض scleroderma esophagus
من الممكن أن تترافق بأعراض مفصلية، لا تتظاهر الإصابة دائماً بأعراض، إنما تؤدي الإصابة المنتشرة على نطاق واسع من عضلات المريء إلى ظهور الأعراض التي تختلف شدتها تبعاً لحجم وانتشار الإصابة.
علاج scleroderma esophagus
لا يوجد لها علاج شافٍ، حيث يمكن أن يعطي الطبيب في بداية مرحلة الإصابة مجموعة من المركبات الدوائية التي تؤدي إلى تنشيط تحرك المريء. لكن مع تقدم المرض وتطور الزوال النهائي للعضلات لن تنفع الأدوية المنشطة إنما يكون
العلاج عرضياً فقط بمثبطات إفراز الحمض المعدي؛ وذلك منعاً لحدوث الجزر المعدي المريئي (الارتجاع) الذي قد يؤدي إلى تضيق المريء وما يترتب عليه من اختلاطات ثانوية. عند إجراء قياس الضغوط المريء في هذه الحالة يجد الدكتور الأخصائي أن:
- التقلصات المريئية طبيعية في الثلث العلوي للمريء فالألياف هناك مخططة
- التقلصات المريئية غائبة أو ضعيفة في الثلث السفلي للمريء
- مقوية العاصرة المريئية السفلية ناقصة أو معدومة (مفتوحة على عكس الاكالازيا)؛ بسبب غياب المصرة المريئية السفلية والاستعاضة عنها بنسيج ليفي ضام مفتوح فاقد للوظيفة
اضطرابات المريء الحركية وصعوبة البلع
تقسم صعوبة البلع بحسب آلية حدوثها إلى صعوبة بلع ميكانيكية، وصعوبة بلع حركية.
صعوبة البلع الحركية الوظيفية لسبب عصبي
هي ضعف بلع للجوامد والسوائل، تحدث بسبب اضطرابات في الوظيفة العصبية العضلية الهضمية، التشخيص يكون بالتصوير الظليل لـ حركة الأنبوب المريئي بلقمة الباريوم، قياس ضغوط المريء والتنظير المريئي. تقسم حسب النمط الزمني لحدوثها إلى صعوبة بلع متدرجة Progressive، صعوبة بلع ذات بداية سريعة Rapid Onset وصعوبة بلع متقطعة Intermittent.
- حالة صعوبة البلع المتدرجة؛ مسبباتها تشمل؛ اكالازيا Achalasia تترافق مع حرقة الفؤاد والمعدة المزمنة، صلابة الجلد تترافق مع أعراض تنفسية وورم مريئي في جهاز الهضم
- عسرة بلع ذات بداية سريعة؛ غالباً ما تترافق مع أشخاص يتناولون مثبطات مناعية أو صادات حيوية أدت لاضطرابات العمل الطبيعي للمري، مسبباتها تشمل الإصابة بالمبيضات البيض، الفيروس المضخم للخلايا CMV، فيروس الهربس والارتجاع المعدي المريئي GERD
- صعوبة البلع المتقطعة؛ تحدث بسبب اضطرابات المريء الحركية مثل تشنج المريء المنتشر
صعوبة البلع الميكانيكية واضطرابات المريء الحركية
هي صعوبة بلع للجوامد فقط، وهذا يحدث بسبب وجود عائق ميكانيكي تسببه عدة امراض، التشخيص يتم بالتصوير الظليل للمريء بلقمة الباريوم والتنظير المريئي. تقسم حسب النمط الزمني لحدوثها إلى:
- صعوبة بلع ميكانيكية متدرجة Progressive
مسبباتها تشمل الكارسينوما الفعالة (Carcinoma)، تترافق مع خسارة في الوزن، غالباً يكون المصاب مسن عمره أكثر من 50 سنة. كما يسببها وجود تضيق هضمي وعندها تترافق مع حرقة المعدة المزمنة.
- صعوبة بلع متقطعة Intermittent
يسببها عدد من الأمراض مثل التهاب المرئ بالحمضات، ومرض تشكل حلقة أسفل المرئ.
هناك أسباب أخرى ممكن أن تسبب عسر بلع للجوامد لا تتعلق بوجود اضطرابات المريء الحركية مثل توسع الشريان الأبهر، توسع الأذين الأيمن، كتلة في المنصف، ضخامة العقد اللمفية وغدة درقية غاطسة تحت عظمة القص.
ما الفرق بين داء شاغاز والأكلازيا؟
يتظاهر داء شاغاز بأعراض مشابهة لأعراض الإصابة بالأكالازيا التقليدية مع اختلاف المسبب. يحدث داء شاغاز نتيجة إصابة طفليلية بالمثقبيات الكروزية التي تستهدف أيضاً خلايا ضفيرة أورباخ مسببة داء شاغازفي أمريكا الجنوبية.
كيف أبلع الطعام عند الإصابة بالأكلازيا؟
- عملية محاولة الزفير عند إغلاق المجرى التنفسي عن طريق إغلاق الفم والضغط على الأنف لإغلاقه ومحاولة إخراج الهواء (نفخ البالون)
- فرط بسط الجذع
- شرب جرعة كبيرة من الماء بعد كل لقمة طعامية
هل تسبب الأكلازيا السرطان؟
قد تسبب الأكلازيا سرطان مريء شائك الخلايا SCC إذ تبلغ نسبته 3% – 5% من الحالات، ويتظاهر غالباً بعد 15– 20 سنة من تشخيص الاكالازيا، لذلك لا بد من إجراء تنظير هضمي بصورة دورية. كما أن احتمال التأهب للتسرطن يبقى موجوداً حتى بعد العلاج الجراحي للأكلازيا.
اضطرابات المريء الحركية (Esophageal motility disorders)؛ تعتبر مشاكل مهمة قد تكون ذات تأثيرات سلبية تتراوح من البسيطة مثل صعوبة البلع وقد تكون خطرة وذات نتائج محددة للحياة مثل فقدان الوزن وحدوث نقص الشهية ونقص التغذية. قدمنا لكم دليلاً شاملاً لتشخيص وعلاج الاضطرابات الميكانيكية والحركية والعصبية الشائعة المرتبطة بالمريء.
عذراً التعليقات مغلقة