تمزق كيس الجنين (Membranes Premature Rupture)؛ الدليل الشامل لانبثاق الأغشية الباكر

تمزق كيس الجنين (Membranes Premature Rupture)؛ حالة تعرف بانبثاق الأغشية الباكر أو المبكر، ما هي أسباب وأعراض تمزق كيس الجنين؟ كيف يحدث ثقب كيس الجنين في الشهر الثاني؟ ما اسباب تمزق كيس الجنين في الشهر الرابع؟ وعلى ماذا يدل تمزق كيس الجنين في الشهر التاسع؟ أخيراً، ما هي طريقة فتح كيس ماء الجنين وهل يلتئم ثقب كيس الجنين؟

ما هو تمزق كيس الجنين – Membranes Premature Rupture؟

يعرف تمزق كيس الجنين (اختصاراً PROM)، بأنه تمزق الأغشية العفوي الذي يحدث قبل بدء المخاض بساعة على الأقل في أي مرحلة من الحمل. بدوره، يقسم تمزيق الأغشية الباكر إلى قسمين:

•  بعد نضج الجنين ويكون بعد الأسبوع الحملي 37 (تمزق كيس الجنين في الشهر التاسع)
•  قبل نضج الجنين قبل الأسبوع الحملي 37 بوجود التقلصات الرحمية أو بغيابها (تمزق كيس الجنين في الشهر الرابع وثقب كيس الجنين في الشهر الثالث مثلاً)

معلومات هامة حول تسرب الماء المحيطة بالجنين

• يعمل كيس السلى السليم المحيط بالجنين كحاجز ميكانيكي دفاعي ضد الإنتان
• يمتلك السائل الأمنيوسي بالإضافة إلى ذلك بعض الخصائص القاتلة للجراثيم التي يمكن أن تقوم بدور في الوقاية من الإنتان الأمنيوسي والإنتانات الجنينية
•  لا تمثل الأغشية السليمة حاجزاً كتيماً ضد الإنتان حيث يشاهد الاستعمار الجرثومي:
  • في 10 % من حالات المخاض في تمام الحمل مع أغشية سليمة
  • في نسبة تصل إلى 25 %من حالات المخاض المبكر
•  يجب موازنة المخاطر المترافقة مع الولادة المبكرة بحالة الثقب في كيس الجنين من جهة، مع المخاطر الناجمة عن الإنتان التي يمكن أن تجعل وجود الجنين في الرحم أكثر خطورة من جهة أخرى.

أسباب تمزق كيس الجنين

لا تزال أسباب تمزق الأغشية الباكر غير واضحة، ولكن يعتقد أن عدداً من الحالات تساهم في حدوث انبثاق الأغشية المبكر، بما في ذلك:

الإنتانات المهبلية والعنقية

التهاب المهبل الجرثومي الصاعد، الذي من الممكن أن يسبب حدوث:

• إنتان في عنق الرحم
•  التهاب (أو إنتان) في الأغشية يضعف مرونتها فتصبح سهلة التمزق، مما يسبب تمزقها العفوي قبل بدء المخاض

اضطراب فيزيولوجيا الأغشية

مثل مرونة الكيس التي تسهل عملية ثقب وتمزق كيس الجنين.

قصور عنق الرحم

• يحدث ارتخاء في الفوهة الباطنة لعنق الرحم
•  الأمر الذي يزيد الضغط على الأغشية دون حدوث التقلصات الرحمية مما يؤهب لانفجار كيس الجنين وتمزق الأغشية العفوي

العوز الغذائي وتمزق كيس الجنين

•  قد يكون عاملاً مساهماً لذا يجب إعطاء الحامل فيتامين B9
• خاصة عند النساء اللواتي أوزانهن أقل من 50 كغ

علامات تمزق كيس الجنين

يجب أن تفكر المرأة الحامل بأسباب انفجار كيس ماء الجنين وحدوث تمزق أغشية باكر إذا لاحظت تكرار تبلل ملابسها الداخلية. ومن العلامات الموجهة لتشخيص تمزق الكيس الأمنيوسي:

أولاً – الإفرازات الغزيرة

• نزول دفقة مفرزات مهبلية سائلة غزيرة مع وجود قطع بيضاء ورائحة خاصة بالسائل الأمنيوتي للجنين
•  بعد حدوث الدفقة قد تذكر الحامل استمرار التدفق، والذي يكون سببه البول غالباً يميّز بلونه ورائحته
• قد يكون ناتجاً عن الرض ويعرف باستمرار التدفق مع تمزق كيس الجنين وانفجاره

ثانياً – تأكيد وجود السائل الأمينوسي في المهبل

يجب أن تنتبه الحامل إلى ضرورة عدم إدخال اليد إلى المهبل في غياب المخاض سواء كانت السيدة في تمام الحمل أو قبله، وذلك بسبب خطورة إحداث الإنتان، وطول الفترة التي تفصل عادة بين إجراء مس المهبل وبين الولادة. يتم تأكيد وجود سائل أمنيوسي في المهبل بعدة اختبارات منها:

فحص المهبل بمنظار المهبل

• يتم فحص المهبل بمنظار عقيم لـ:
  • تقييم اتساع عنق الرحم وطوله
  • أخذ عينات من العنق للزرع
  • أخذ عينات من السائل الأمنيوسي لإجراء اختبارات نضج الرئة، إذا حدث تمزق كيس الجنين قبل تمام الحمل
• يشاهد عادة بالفحص بالمنظار تجمع السائل الأمنيوسي في القبو الخلفي للمهبل
• عند إجراء الضغط الخفيف على قاع الرحم، فإن ذلك يؤدي إلى تدفق كالشلال لسائل ذو لزوجة عالية من فوهة عنق الرحم، ويعتبر ذلك مشخصا لـ انفجار كيس ماء الجنين

تمزق كيس الجنين؛ اختبار ورق النترازين

• تصبح ورقة النترازين بلون أزرق بوجود سائل قلوي (السائل السلوي ذو الحموضة 7- 7.5)
• تكون المفرزات المهبلية حامضيّة بشكل طبيعي، بينما السائل الأمنيوسي قلوي
•  لذلك عندما يوضع السائل الأمنيوسي على ورق النترازين (ذات اللون الأصفر) يتحول إلى اللون الأزرق مباشرةً
• تشاهد نتائج إيجابية كاذبة (غير صحيحة) في اختبار النترازين في:
  • البول القلوي
  • مخاط العنق الرحمي
  •  الدم
  •  السائل المنوي والمشعرات المهبلية

ظاهرة التسرخس لكشف تمزق كيس الجنين

• إن الإستروجين في السائل الأمنيوسي يسبب تبلور الملح فيه عندما يتم تجفيفه بالهواء
•  تظهر هذه البلورات تحت المجهر بشكل حواف نبات السرخس
• قد يتواجد الدم في المهبل في بداية المخاض، مما يجعل التسرخس غير واضحاً (أي أن الدم يعطي سلبية كاذبة) أي ينفي حدوث انفجار الكيس وهو قد حدث فعلاً
• ظاهرة التسرخس في حالات قبيل الإباضة تكون حوافها أكثر نعومة

اختبار الصباغ لتشخيص تمزق كيس الجنين

• يدخل الطبيب Tampon (سدادة قطنية) في المهبل، ثم يقوم بحقن صبغة داخل الجوف الأمنيوسي ويراقب وصولها إلى Tampon المهبلية
•  إذا حدث تسريب إلى الـ Tampon فهذا يؤكد تشخيص انفجار كيس الجنين

Amnisure Test

• يبحث الاختبار عن ألفا ميكروغلوبولين-1 المشيمائي
• وجوده يشخص تمزق الأغشية الباكر وحدوث تمزق كيس الجنين

ثالثاً – نفي الأسباب الأخرى

• السلس البولي النوبي
• السدادة المخاطية العنقية: لزجة ومطاطية
• المفرزات المهبلية: سواء فطرية (ذات طبيعة قشدية)، أو طفيليلة (رغوية ذات لون أخضر)

رابعاً – متابعة انفجار كيس الجنين

تتم المتابعة الطبية للحامل كما في حالة المخاض المبكر مع أغشية سليمة، حيث يجرى التصوير بالأمواج فوق الصوتية لنفي التشوهات الجنينية وتقييم العمر الحملي وكمية السائل الأمنيوسي.

يوجه التدبير بشكل رئيسي حسب عمر الحمل عند تمزق كيس الجنين، بالرغم من أن أهمية قياس مقدار السائل الأمنيوسي المتبقي بعد تمزق كيس الجنين في تحديد نتائج الحمل يمكن أن تكون مهمة وبمقدار أهمية العمر الحملي.

أهمية قياس السائل في كيس الجنين

• يستخدم التصوير بالأمواج فوق الصوتية بشكل قياسي لتشخيص قلة السائل الأمنيوسي، عن طريق حساب مشعر السائل الأمنيوسي AFI
• يعتبر عدم توافق العمر الحملي مع العمر السريري (المسافة بين ارتفاق العانة وقاع الرحم بالـ سم يساوي عمر الحمل بالأسابيع) والذي يتظاهر بهبوط قعر الرحم علامة توجه نحو نقص السائل الأمينوسي الذي يوجه بدوره نحو تمزق كيس الجنين
• في حالة كمية السائل السلوي جيدة، يقلل من احتمال الإصابة إلا في حالات نادرة تسمى تمزق كيس الجنين العلوي، أي تمزق الأغشية في منطقة بعيدة عن الفوهة الباطنة فيتسرب كمية قليلة من السائل إلى الفوهة الظاهرة لعنق الرحم

مضاعفات تمزق الأغشية الباكر

يوجد عدد من المضاعفات التي تنجم عن تمزّق كيس ماء الجنين منها:

المخاض الباكر وتمزق الكيس الأمنيوسيّ

• السبب الأول هو أن تتعرض الحامل للداء الـ مهبلي الجرثومي
  • داء غير منتقل بعدوى خارجية
  • مرض انتهازي  نتيجة سوء العناية الصحية للأغشية المهبلية
  • يؤدي إلى تكاثر الجراثيم الموجودة في الفلورا الطبيعية على حساب العصيات اللبنية الموجودة في المهبل
  • مما يؤدي إلى التهابات غشاء أكياس الجنين
• إن التهاب الأغشية قد يكون سبب لحدوث أذية عصبية عند الجنين في بعض الحالات نتيجة فرط الاستجابة ومرور السايتوكينات الالتهابية إلى الدوران الجنيني وإحداثها أذية دائمة لدى الجنين

تحدد حركة الجنين

يعتبر تمزق اغشية الجنين مديداً إذا استمر لأكثر من 18 ساعة، مما يؤدي إلى تقييد حركة الجنين داخل الرحم وبالتالي يؤدي إلى عدد من الشذوذات الهيكلية الوضعية مثل القفد الفحجي (تقوس ودوران القدم نحو الأنسي والداخل).

فشل تحريض المخاض

قد يؤدي وجود عنق رحم غير ملائم للولادة إلى فشل تحريض المخاض، مما يؤدي إلى ضرورة الولادة القيصرية.

الإنتان الأمنيوسي

أي وجود التهاب في الكيس الأمنيوسي.

نقص تصنع الرئة وتمزق كيس الجنين

•  يظهر لدى الجنين الذي يقل عمره الحملي عن 24 أسبوعاً
• إذ يؤدي ترافق نقص (أو ندرة) السائل الأمنيوسي مع تمزق كيس الجنين إلى نقص تصنع الرئة
• تتضمن العوامل التي يمكن أن تكون مسؤولة عن ذلك:
  • انحشار الجنين مع انضغاط الصدر
  • ضعف أو انعدام حركات التنفس الجنيني
  • اضطراب ونقص إنتاج السائل الرئوي وجريانه مما يسبب نقص تصنع القصبات وبالتالي احتمالية إصابة الجنين بالربو مستقبلاً

الفحوص المخبرية لتشخيص انفجار كيس الجنين

يجب أخذ كميات كافية من السائل الأمنيوسي المتجمع في المهبل لدراسة نضج الرئة ولمعايرة البروتين الجنيني ألفا AFP لتشخيص التشوهات أو الشذوذات الصبغية. كما  يُفحص السائل الأمنيوسي بتلوين غرام ويُجرى الزرع الجرثومي قبل إعطاء الصادات الحيوية، وذلك بسبب ارتفاع نسبة الإنتان الأمنيوسي المترافق مع تمزق الأغشية الباكر (انفجار كيس الجنين).

علاج تمزق أغشية الجنين الباكر

يتم العلاج حسب الحالة ويتضمن؛ العلاج المحافظ، استعمال الستيروئيدات السكرية

العلاج المحافظ لتمزق كيس الجنين

• تطبق المعالجة المحافظة في تمزق كيس الجنين حين يتوقع استمرار الحمل
• لأن خطورة الإنتان ترتفع كلما تطاول أمد تمزق الأغشية، فإن هدف المعالجة المحافظة هو استمرار الحمل إلى أن تنضج رئة الجنين
• تراقب الحامل عن كثب لتشخيص الإنتان الأمنيوسي باكراً ما أمكن بحيث يمكن تخفيف المخاطر الجنينية والوالدية
•  يترافق الإنتان الأمنيوسي الصاعق مع:
  •  ارتفاع درجة حرارة الأم
  •  إيلام الرحم
  • تهيج مرافق في بعض الأحيان

أولاً – علامات الإنتان الأمنيوسي

قد يتأخر التشخيص والمعالجة في حالات الإنتان الذي لا يعطي أعراضاً واضحة، لذلك ينبغي على المريضة الاتصال بالطبيب في حال لاحظت أي من العلامات التالية:

• ارتفاع درجة حرارتها أكثر من 38 درجة بغياب الإنتانات في أي مكان آخر من الجسم
• تسرع نبضها أكثر من 100 نبضة بالدقيقة
• خروج مفرزات مهبلية قيحية واضحة
• إيلام الرحم (أي الشعور بالألم عند جسه)
• تهيج الرحم في اختبار عدم الإجهاد في أثناء الحمل NST
• تسرع القلب الجنيني

العلامات المخبرية للإنتان الأمنيوسي

• زيادة عدد الكريات البيض على حساب العدلات
• ارتفاع البروتين الارتكاسي الالتهابي CRP وسرعة التثفل

علاج الإنتان الأمنيوسي

• أخذ العينات المناسبة للزرع
  • تؤخر المعالجة بالصادات بعد تشخيص الإنتان الأمنيوسي حتى أخذ العينات المناسبة للزرع
• المعالجة بالمضادات الحيوية
  • ضرورية لأنها تؤخر فترة حدوث المخاض الباكر
  • كذلك تؤخر الفترة الكامنة ما بين تمزق كيس الجنين والولادة
  • تخفف من التأثيرات السيئة على الجنين، كحدوث أذية عصبية بسبب الإنتان
  •  يطيل دواء الأمبيسيللين أو الإريترومايسين بشكل ملحوظ من الفترة الفاصلة حتى الولادة في حالات ثقب كيس الجنين ويمكن أخذهما معاً
  • يمكن إعطاء مركبات السيفالوسبورين للحامل في حالات التحسس على البنسيلين
  • تكون المراضة عادة أقل في الولدان المولودين لأمهات معالجات بالصادات الوقائية

تعتبر المشاركة بين الأمبيسيللين والتوبرامايسين المعالجة المختارة

ثانياً – تحريض المخاض

• يحرض المخاض بمجرد بدء المعالجة بالصادات

ثالثاً – تحديد نوع الولادة الأفضل

• تعتبر الولادة الطبيعية أفضل في حالة الإنتان الأمنيوسي
• لكن قد تكون الولادة القيصرية ضرورية لإنهاء الحمل في حال لم تكن حالة عنق الرحم ملائمة للولادة وكانت هناك دلائل على إصابة الجنين بالإنتان
• الإنتان الأمنيوسي كالخراج لا يمكن شفاؤه بالصادات وإنما العلاج الأساسي الولادة

استعمال الستيروئيدات السكرية

• لعلاج حالة الضائقة التنفسية (الكرب التنفسي عند الوليد Respiratory Distress Syndrome)
• إن سبب هذه الحالة هو عدم نضج رئة الجنين، بسبب قلة السورفاكتانت (عامل التوتر السطحي)
• بالتالي لا تنفتح االأسناخ ولا يحدث تبادل الأوكسجين، مما يؤدي إلى حدوث الحماض لدى الجنين
• العلاج يكون بوضعه على المنفسة تحت الضغط، مع إعطاء السورفاكتانت
• تنقص نسبة حدوث الضائقة التنفسية عند:
  • الرضع الذين يولدون بعد 16-72 ساعة من تمزق كيس ماء الجنين، مقارنة بالولدان من نفس العمر الحملي بدون أن تتمزق الأغشية لديهم
  • استخدام الستيروئيدات القشرية (كالديكساميتازون والبيتاميتازون) لأنه يؤدي إلى إفراز داخلي للكورتيزون من قشر الكظر الجنيني) كأنه أخذ جرعة ستيروئيدات
  •  تكون نسبة حدوث الضائقة قليلة في الولادة الباكرة المتاخرة (في الأسبوع 34-37) من الحمل

تعطى الستيروئيدات القشرية في جميع حالات انفجار كيس الجنين قبل أسبوع 34 من الحمل

• فوائد إعطاء الستيروئيدات السكرية في الأسبوع 24-37:
  • انخفاض نسبة حدوث متلازمة الكرب التنفسي RDS
  • تقلل من النزف ومن موت الولادات
  •  تخفف جميع الأعراض التي تسبب الخداجة، وتسرع من نضج رئة الجنين
  •  تسرع من نضج الجنين، حيث يحصل النضج في الأسبوع 34 أو 36

إن إعطاء الستيروئيدات يحجب علامات الإنتان، لذلك يجب المتابعة المخبرية أكثر من السريرية لمعرفة نضج رئة الجنين.

نصائح للحامل لتجنب انفجار كيس الجنين

1. تحديد الفعالية الجسدية
2.  إيقاف الجماع
3.  مراقبة درجة الحرارة 4 مرات يومياً على الأقل
4. الاتصال فوراً بالطبيب عند تجاوز الحرارة 37.8 درجة مئوية
5. قياس حرارة الحامل مرة في الأسبوع
6. إجراء اختبار عدم الجهد أثناء الحمل بعد الأسبوع 28
7. تقييم نظم القلب الجنيني بالمتابعة مع الطبيب
8. قياس مشعر السائل الأمنيوسي (المياه في الكيس)
9. زيارة الطبيب لتقييم نضج جنين الأم وخاصة نضج رئتيه كل أسبوعين

ما هو سبب انفجار كيس ماء الجنين؟

يمكن أن تسبب عدة عوامل انبثاق الأغشية الباكر أهمها:

• إنتانات مهبلية أو إنتانات عنق الرحم
• مرونة الكيس مما يسهل انفجاره
• العوز الغذائي لدى الحامل

ما هي أعراض ثقب كيس الجنين؟

• تبلل الملابس الداخلية للحامل بشكل متكرر
• خروج مفرزات مهبلية سائلة غزيرة
• تألم عند الضغط على الرحم
• يدل ارتفاع الحرارة على احتمال حدوث الإنتان الأمنيوسي وعند وصولها لـ 38 درجة يجب الاتصال بالطبيب

هل يمكن علاج ثقب كيس الجنين؟

إن العلاج متعلق بالسبب الذي أدى لانبثاق الأغشية الباكر، للوقاية دور هام ويجب وقاية الحامل من الإنتانات المهبلية، أما في حال حدوث حالة التهابية فلا يمكن علاج الحالة ويجب إنهاء الحمل فوراً كي لا تتضرر صحة الأم.

ما هي طريقة فتح كيس ماء الجنين؟

يحدث انبثاق الأغشية الباكر بعدة عوامل، منها تعرض الحامل لرض على البطن، الجماع في الحالات المؤهبة لحدوث انبثاق أغشية مبكر كما يمكن أن يحدث بسبب انتقال العوامل الممرضة من المهبل إلى الرحم صعوداً ثم إلى الكيس الأمنيوسي وإصابته فينفجر.

ما أسباب انفجار كيس ماء الجنين في الشهر التاسع؟

• وجود قصة تعرض في حمل سابق لانبثاق أغشية مبكر
• إنتان في السائل الأمنيوسي والتهاب في أغشية الجنين
• التدخين
• نزف من المهبل خلال الثلثين 2 و 3 من الحمل

تمزق كيس الجنين (Membranes Premature Rupture)؛ أو انبثاق الأغشية الباكر مشكلة حقيقية تواجه الأمهات وتسبب لهن الضرر النفسي وفي كثير من الأحيان تنتهي بخسارة جنينها. قدمنا لكم دليلاً شاملاً متعلقاً بالحالة.