سرطان الكلى – Kidney cancer هو نمو غير طبيعي للخلايا داخل الكلى وتسمي خلايا خبيثة، تعرف معنا على الأعراض والأسباب وطرق التشخيص والعلاج.
نظرة عامة عن سرطان الكلى – kidney cancer
الكليتان عضوان في الجسم يقومان بتصفية الدم وإزالة الفضلات والمياه الزائدة عن طريق صنع البول الذي يتم طرده كنفايات.
على الرغم من أن السبب الدقيق لسرطان الكلى غير معروف، فإن عوامل الخطر تشمل:
- التدخين.
- السمنة.
- ضغط دم مرتفع.
- غسيل الكلى على المدى الطويل.
- متلازمة فون هيبل لينداو (VHL).
- التعرض المهني (عمال أفران فحم الكوك وعمال الأسبستوس، على سبيل المثال).
- الجنس من الذكور.
تشمل علامات وأعراض سرطان الكلى ما يلي:
- الدم في البول.
- ألم مستمر في الجنب.
- كتلة في البطن أو الجنب.
- حمى.
- فقدان الوزن.
- إعياء.
تُستخدم الاختبارات التالية للمساعدة في تشخيص سرطان الكلى:
- الفحص البدني.
- اختبارات البول.
- التصوير المقطعي أو التصوير بالرنين المغناطيسي لأنسجة الكلى والموجات فوق الصوتية.
يسمح استئصال أنسجة الكلى جراحيًا بتحديد نوع سرطان الكلى.
سرطان الخلايا الكلوية (الأنواع الفرعية: الخلايا الشفافة، الخلايا الكلوية الحليمية، الخلايا الكلوية بالكروموفوب) تشكل حوالي 90% من جميع سرطانات الكلى.
تشمل الأنواع النادرة من سرطان:
- الكلى.
- القنوات المتجمعة.
- النخاع الكلوي.
- الورم السرطاني.
- الخلايا الانتقالية.
- وورم ويلمز عند الأطفال.
- وسرطان الكلى الحليمي الوراثي.
- سرطان الخلايا الكلوية غير المصنفة.
يتم تنظيم سرطان الكلى – kidney cancer عن طريق قياس حجم الورم، وموقع الخلايا السرطانية إما يقتصر على الكلية، أو ينتشر محليًا، أو ينتشر خارج الأنسجة الليفية المحيطة بالكلى (المراحل من الأول إلى الرابع).
ما هي الكلى؟
- هي زوج من الأعضاء في بطنك.
- كل كلية بحجم قبضة اليد.
- جزء من المسالك البولية، يصنعون البول عن طريق إزالة الفضلات والمياه الزائدة من الدم.
- يتجمع البول في مساحة مجوفة (الحوض الكلوي) في منتصف كل كلية يمر البول من الحوض الكلوي إلى المثانة من خلال أنبوب طويل يسمى الحالب.
- يخرجا من المثانة من خلال أنبوب أقصر (الإحليل).
- تصنع الكلي أيضًا مواد تساعد في التحكم في ضغط الدم وتكوين خلايا الدم الحمراء.
- تعلق على الجزء العلوي من كل الكلى الغدة الكظرية. طبقة من الأنسجة الدهنية وطبقة خارجية من الأنسجة الليفية تحيط بالكلى والغدة الكظرية.
ما هو السرطان؟
- يبدأ السرطان في الخلايا، وهي اللبنات التي تتكون منها الأنسجة، تشكل الأنسجة الكلى وأعضاء الجسم الأخرى.
- تنمو الخلايا الطبيعية وتنقسم لتشكل خلايا جديدة كما يحتاجها الجسم. عندما تكبر الخلايا الطبيعية أو تتضرر، تموت، وتحل محلها خلايا جديدة.
- تتشكل خلايا من نوع جديد عندما لا يحتاجها جسم الإنسان، ولا تموت الخلايا القديمة أو التالفة كما ينبغي أن تكون عليه.
- غالبًا ما يشكل تراكم الخلايا الزائدة كتلة من الأنسجة تسمى النمو أو الورم.
- يمكن أن تكون أورام الكلى حميدة (وليس سرطانًا) أو خبيثة (سرطان).
الأورام الحميدة ليست ضارة مثل الأورام الخبيثة:
أورام حميدة (مثل الخراجات)، عادة لا تشكل تهديدًا للحياة، يمكن علاجها أو إزالتها وعادة لا تنمو مرة أخرى، لا تغزو الأنسجة من حولهم، لا تنتشر إلى أجزاء أخرى من الجسم
نمو خبيث:
- قد يشكل تهديداً للحياة، عادة يمكن إزالة هذه الخلايا ولكن يمكن أن تنمو الخلايا الخبيثة مرة أخرى، يمكن أن تغزو وتسبب تلف الأنسجة والأعضاء المجاورة.
- يمكن أن ينتشر إلى أجزاء أخرى من الجسم ويمكن أن تنتشر هذه الخلايا السرطانية من الكلي عن طريق الانفصال عن ورم الكلي.
- يمكن للخلايا الخبيثة السفر عبر الأوعية اللمفاوية إلى الغدد الليمفاوية الأخرى القريبة من الكلي، يمكن أن تنتشر أيضًا من خلال الأوعية الدموية إلى الرئتين أو العظام أو الكبد.
ما هي أسباب سرطان الكلى وعوامل الخطر؟
عندما تحصل على تشخيص لسرطان الكلى، من الطبيعي أن تتساءل ما الذي قد يكون سبب المرض.
لا يستطيع الأطباء عادة تفسير سبب إصابة شخص بسرطان الكلى وآخر لا. إليك أبرز 5 أسباب شائعة:
- التدخين: يعتبر تدخين التبغ عامل خطر مهم لسرطان الكلى، الأشخاص الذين يدخنون أكثر عرضة من غير المدخنين، الخطر أعلى بالنسبة لأولئك الذين يدخنون لفترة طويلة.
- السمنة: إن السمنة تزيد من خطر الإصابة بسرطان الكلى.
- ارتفاع ضغط الدم: قد يزيد ارتفاع ضغط الدم من خطر الإصابة بسرطان الكلى.
- التاريخ العائلي لسرطان الكلى: الأشخاص الذين لديهم فرد من العائلة مصاب بسرطان الكلى لديهم خطر الإصابة بالمرض بشكل طفيف.
- متلازمة فون هيبل لينداو (VHL): هو مرض نادر يصيب بعض العائلات ويحدث هذا بسبب التغيرات في جين VHL، يزداد خطر الإصابة بسرطان الكلى لدى الأشخاص الذين لديهم جين VHL متغير، قد يكون لديهم أيضًا كيسات أو أورام في العين أو الدماغ أو أجزاء أخرى من الجسم. يمكن لأفراد عائلة الأشخاص الذين يعانون من VHL إجراء اختبار للتحقق من تغير جين VHL.
أعراض وعلامات سرطان الكلى
تشمل الأعراض الشائعة لسرطان الكلى ما يلي:
- دم في البول (يجعل البول صدئًا قليلاً إلى أحمر داكن).
- ألم في جانبك لا يزول.
قد تحدث هذه الأعراض بسبب سرطان الكلى أو مشاكل صحية أخرى، مثل العدوى أو كيس الكلى.
يجب على الأشخاص الذين يعانون من هذه الأعراض إبلاغ طبيبهم حتى يمكن تشخيص أي مشكلة وعلاجها في أقرب وقت ممكن.
تشخيص سرطان الكلى
إذا كانت لديك أعراض توحي بسرطان الكلى، فسيحاول طبيبك معرفة سبب المشكلة. قد يكون لديك فحص بدني.
أيضًا، قد يكون لديك واحد أو أكثر من الاختبارات التالية:
- اختبارات البول
يقوم المختبر بفحص البول بحثًا عن الدم وعلامات المرض الأخرى.
- اختبارات الدم
يقوم المختبر بفحص الدم بحثًا عن العديد من المواد، مثل الكرياتينين، قد يعني ارتفاع مستوى الكرياتينين أن الكلى لا تؤدي وظيفتها.
- الموجات فوق الصوتية
- يستخدم جهاز الموجات فوق الصوتية موجات صوتية لا يمكن للبشر سماعها.
- تشكل الموجات الصوتية نمطًا من الصدى أثناء ارتداد الأعضاء داخل البطن.
- تخلق الأصداء صورة لكليتك والأنسجة المجاورة، يمكن أن تظهر الصورة ورم في الكلى.
- التصوير المقطعي المحوسب
- تلتقط آلة الأشعة السينية المتصلة بجهاز الكمبيوتر سلسلة من الصور التفصيلية لبطنك.
- قد تتلقى حقنة من مادة متباينة حتى تظهر المسالك البولية والعقد الليمفاوية بوضوح في الصور.
- يمكن أن يُظهر التصوير المقطعي المحوسب السرطان في الكلى أو الغدد الليمفاوية أو في أي مكان آخر في البطن.
- التصوير بالرنين المغناطيسي
- يتم عن طريق استخدام جهاز كبير ذات مغناطيس قوي مرتبط بجهاز كمبيوتر لعمل صور مفصلة للعقد الليمفاوية و للمسالك البولية.
- IVP
- ستتلقى حقنة صبغة في وريد في ذراعك.
- تنتقل الصبغة عبر الجسم وتتجمع في الكليتين الصبغة تجعلها تظهر على الأشعة السينية.
- ثم تقوم سلسلة من الأشعة السينية بتتبع الصبغة أثناء تحركها عبر الكلى إلى الحالب والمثانة.
- يمكن أن تظهر الأشعة السينية ورمًا في الكلى أو مشاكل أخرى.(لا يستخدم IVP بشكل كبير مثل CT أو MRI للكشف عن مرض سرطان الكلى)
- الخزعة
- عبارة عن إزالة الأنسجة للبحث عن الخلايا السرطانية الخبيثة.
- في بعض الحالات، سيقوم طبيبك بإجراء خزعة لتشخيص سرطان الكلى.
- يُدخل طبيبك إبرة رفيعة من خلال جلدك إلى الكلية لإزالة عينة صغيرة من الأنسجة.
- قد يقوم طبيبك باستخدام الموجات فوق الصوتية أو الأشعة المقطعية لتوجيه الإبرة.
- يستخدم أخصائي الأمراض الميكروسكوب للتحقق من وجود خلايا سرطانية في الأنسجة.
- الجراحة
بعد الجراحة لإزالة جزء من الورم الكلوي أو جزء منه، يمكن لأخصائي علم الأمراض إجراء التشخيص النهائي عن طريق فحص الأنسجة تحت المجهر بحثًا عن الخلايا السرطانية.
كيف يتم تحديد مراحل سرطان الكلى؟
إذا تم تشخيص سرطان الكلى، يحتاج طبيبك إلى معرفة مدى (مرحلة) المرض لمساعدتك على اختيار أفضل علاج.
تعتمد المرحلة على حجم ورم الكلى وما إذا كان السرطان قد غزا الأنسجة المجاورة أو انتشر إلى أجزاء أخرى من الجسم.
قد يطلب طبيبك اختبارًا واحدًا أو أكثر:
- اختبارات الدم: يمكن لطبيبك فحص المواد الموجودة في الدم. بعض المصابين بسرطان الكلى لديهم مستويات عالية من الكالسيوم أو LDH.
- الأشعة السينية للصدر: الأشعة السينية للصدر يمكن أن تظهر ورمًا في رئتك.
- التصوير المقطعي: يمكن أن تظهر الأشعة المقطعية على صدرك وبطنك سرطانًا في العقد الليمفاوية أو الرئتين أو في أي مكان آخر.
- التصوير بالرنين المغناطيسي: يُظهر التصوير بالرنين المغناطيسي السرطان في الأوعية الدموية أو الغدد الليمفاوية أو الأنسجة الأخرى في البطن.
عندما ينتشر السرطان من مكانه الأصلي إلى جزء آخر من الجسم، يكون للورم الجديد نفس نوع الخلايا غير الطبيعية واسم الورم الأساسي (الأصلي).
على سبيل المثال، إذا انتشر سرطان الكلى إلى الرئة، فإن الخلايا السرطانية في الرئة هي في الواقع خلايا سرطان الكلى.
المرض هو سرطان الكلية النقيلي، وليس سرطان الرئة، يتم التعامل معه على أنه سرطان الكلى، وليس سرطان الرئة.
مراحل سرطان الكلى
- المرحلة الأولى:
- الورم ليس أكبر من حجم كرة التنس (حوالي 3 بوصات أو حوالي 7 سنتيمترات).
- تم العثور على الخلايا السرطانية فقط في الكلى.
- المرحلة الثانية:
- أكبر من كرة التنس.
- لكن الخلايا السرطانية توجد فقط في الكلية.
- المرحلة الثالثة:
- أن يكون الورم بأي حجم.
- وقد انتشر إلى عقدة ليمفاوية واحدة على الأقل. أو نمت عبر الكلية لتصل إلى الأوعية الدموية القريبة.
- المرحلة الرابعة:
- نما الورم من خلال طبقة الأنسجة الدهنية والطبقة الخارجية للأنسجة الليفية التي تحيط بالكلى.
- انتشرت الخلايا السرطانية إلى العقد اللمفاوية القريبة من الكلي أو انتشر إلى الرئتين أو العظام أو الكبد.
طرق علاج سرطان الكلى
خيارات العلاج الشائعة للمصابين بسرطان الكلى هي:
- الجراحة.
- العلاج الموجه.
- العلاج البيولوجي.
قد تتلقى أكثر من نوع من العلاج.
وقد يعتمد العلاج المناسب لحالتك المرضية بشكل أساسي على ما يلي:
- حجم الورم.
- ما إذا كان الورم قد غزا أنسجة خارج الكلى.
- ما إذا كان الورم قد انتشر إلى أعضاء أخرى من الجسم.
قد يكون لديك أطباء من المتخصصين للمساعدة في التخطيط للعلاج المناسب لك، قد يحيلك طبيبك إلى أخصائي، أو قد تطلب إحالة.
قد ترغب في رؤية طبيب المسالك البولية، وهو جراح متخصص في علاج مشاكل المسالك البولية.
يشمل المتخصصون الآخرون الذين يعالجون سرطان الكلى أطباء أورام المسالك البولية (الجراحون المتخصصون في سرطانات المسالك البولية)، وأطباء الأورام، وأطباء الأورام بالإشعاع.
يمكن لفريق الرعاية الصحية الخاص بك وصف خيارات العلاج الخاصة بك، والنتائج المتوقعة لكل منها، والآثار الجانبية المحتملة.
- نظرًا لأن علاج السرطان غالبًا ما يضر بالخلايا والأنسجة السليمة، فإن الآثار الجانبية شائعة.
- قبل بدء العلاج، اسأل فريق الرعاية الصحية الخاص بك عن الآثار الجانبية المحتملة وكيف يمكن للعلاج تغيير أنشطتك العادية.
- يمكنك أنت وفريق الرعاية الصحية الخاص بك العمل معًا لوضع خطة علاجية تلبي احتياجاتك.
- تتوفر الرعاية الداعمة في أي مرحلة من مراحل المرض للسيطرة على الألم والأعراض الأخرى، ولتخفيف الآثار الجانبية للعلاج، ولتخفيف المخاوف العاطفية.
على سبيل المثال، قد يحتاج بعض الأشخاص المصابين بسرطان الكلى إلى العلاج الإشعاعي لتخفيف الألم أو مشاكل أخرى معينة. يستخدم العلاج الإشعاعي أشعة عالية لقتل الخلايا السرطانية.
قد ترغب في أن تسأل طبيبك هذه الأسئلة قبل بدء العلاج:
- كم حجم الورم؟ ما هي مرحلة المرض؟ هل نما الورم خارج الكلية أو انتشر إلى أعضاء أخرى؟
- ما هي خيارات العلاج الخاصة بي؟ ما الذي تقترحه لي؟ لماذا؟
- ما هي الفوائد المتوقعة لكل نوع من العلاج؟
- ماذا يمكنني أن أفعل للتحضير للعلاج؟
- هل سأحتاج البقاء في المستشفى؟ إذا كان الأمر كذلك، إلى متى؟
- ما هي المخاطر والآثار الجانبية المحتملة لكل علاج؟ كيف يمكن إدارة الآثار الجانبية؟
- ما هي تكلفة العلاج المحتملة؟ هل ضمانتي ستغطي ذلك؟
- كيف سيؤثر العلاج على أنشطتي العادية؟
- هل ستكون الدراسة البحثية (التجربة السريرية) خيارًا جيدًا بالنسبة لي؟
- هل يمكنك أن تنصحني بطبيب يمكنه أن يعطيني رأيًا ثانيًا حول خيارات العلاج الخاصة بي؟
- كم مرة يجب أن يكون لدي فحوصات؟
ما هي علاجات سرطان الكلى؟
الجراحة
- الجراحة هي العلاج الأكثر شيوعًا لمرضى سرطان الكلى. يعتمد نوع الجراحة على حجم ومرحلة المرض، سواء كان لديك كليتان، وما إذا كان السرطان موجودًا بالفعل في الكليتين معاً.
- يمكنك أنت والجراح الحديث عن أنواع الجراحة والتي قد تكون مناسبة لك:
- إزالة كل الكلية (استئصال الكلية الجذري): يقوم الجراح بإزالة الكلية بأكملها جنبًا إلى جنب مع الغدة الكظرية وبعض الأنسجة حول الكلى، يمكن أيضًا إزالة بعض العقد الليمفاوية في المنطقة
- إزالة جزء من الكلية (استئصال الكلية الجزئي): يقوم الجراح بإزالة الجزء فقط من الكلية الذي يحتوي على الورم.
- يمكن للأشخاص الذين يعانون من ورم في الكلى أصغر من كرة التنس اختيار هذا النوع من الجراحة.
- هناك طريقتان لإزالة الكلية، قد يقوم الجراح بإزالة الورم عن طريق عمل شق كبير في جسمك (جراحة مفتوحة)، أو قد يقوم الجراح بإزالة الورم الخبيث عن طريق عمل شقوق صغيرة تسمي (جراحة بالمنظار).
- يرى الجراح داخل بطنك بواسطة أنبوب رفيع ومضاء (منظار البطن) يوضع داخل شق صغير.
- في بعض الأحيان يتم استخدام الروبوت. يستخدم الجراح مقابض أسفل شاشة الكمبيوتر للتحكم في أذرع الروبوت، قد يستخدم الجراح طرقًا أخرى لتدمير السرطان في الكلى.
بالنسبة للأشخاص الذين لديهم ورم أصغر من 4 سم ولا يستطيعون إجراء جراحة لإزالة جزء من الكلى بسبب مشاكل صحية أخرى، قد يقترح الجراح:
الجراحة بالتبريد:
- يقوم الجراح بإدخال أداة من خلال شق صغير أو مباشرة من خلال الجلد في الورم، تجمد الأداة وتقتل ورم الكلى.
استئصال الترددات الراديوية:
- يقوم الجراح بإدخال مسبار خاص مباشرة من خلال الجلد أو من خلال شق صغير في الورم الخبيث.
- يحتوي المسبار على أقطاب كهربائية صغيرة تقتل خلايا سرطان الكلى بالحرارة.
إذا تمت إزالة كلية واحدة فقط، فعادة ما تكون الكلية المتبقية قادرة على أداء عمل الكليتين.
ومع ذلك، إذا كانت الكلية المتبقية لا تقوم بعمل جيد في تنظيف الدم، فقد تحتاج إلى غسيل الكلى. قد يحتاج بعض الأشخاص إلى عملية زرع بكلى سليمة من متبرع.
قد ترغب في أن تسأل طبيبك هذه الأسئلة قبل إجراء الجراحة:
- ما نوع الجراحة التي تقترحها علي؟ هل تنصح بجراحة تتم من خلال شق كبير؟ أو من خلال شقوق صغيرة بالمنظار؟ هل توصي بإجراء جراحة باستخدام روبوت؟
- هل ستتم إزالة العقد اللمفاوية والأنسجة الأخرى؟ لماذا ا؟
- كيف سأشعر بعد الجراحة؟ إذا كان لدي ألم، كيف يمكن السيطرة عليه؟
- كم من الوقت سأبقى في المستشفى؟
- متى يمكنني العودة إلى الأنشطة العادية؟
- ما هي الآثار طويلة الأمد للجراحة؟ هل سأحتاج لغسيل الكلى؟
العلاج الموجه
قد يتلقى الأشخاص المصابون بسرطان الكلى المنتشر نوعًا من الأدوية يسمى العلاج الموجه.
- يتم استخدام أنواع كثيرة من العلاج المستهدف لسرطان الكلى.
- قد يؤدي هذا العلاج إلى تقليص ورم الكلى أو إبطاء نموه.
- عادة، يتم أخذ العلاج المستهدف عن طريق الفم، قد تشعر بالتعب جداً في حين أخذ العلاج الموجه لسرطان الكلى، قد تشمل الآثار الجانبية الأخرى الإسهال والغثيان والقيء والتقرحات على الشفاه أو في الفم وارتفاع ضغط الدم.
العلاج البيولوجي
قد يتلقى المصابون بسرطان الكلى الذي انتشر العلاج البيولوجي.
- العلاج البيولوجي لسرطان الكلى هو علاج قد يحسن الدفاع الطبيعي للجسم (استجابة جهاز المناعة) ضد السرطان.
- يمكن أن تؤدي العلاجات المستخدمة لسرطان الكلى إلى إبطاء نمو الأورام أو تقليصها.
- يتم حقن العلاج البيولوجي تحت الجلد أو عن طريق الوريد.
- يمكن تقديم العلاج في المستشفى أو عيادة الطبيب.
- يمكن إعطاء أدوية أخرى في نفس الوقت لمنع الآثار الجانبية.
- تختلف الآثار الجانبية باختلاف العلاج البيولوجي، ومن شخص لآخر، عادة ما يتسبب العلاج البيولوجي في حدوث طفح جلدي أو تورم، قد تشعر بالتعب الشديد أثناء العلاج، قد يتسبب العلاج أيضًا في حدوث صداع أو ألم عضلي أو حمى أو ضعف.
قد ترغب في أن تسأل طبيبك هذه الأسئلة حول العلاج الموجه أو العلاج البيولوجي:
- لماذا أحتاج هذا العلاج؟
- ما المخدرات أو العقاقير التي سأستلمها؟
- كيف تعمل الأدوية؟
- متى تبدأ العلاج؟ متى سينتهي؟
- كيف سأشعر أثناء العلاج؟ ما هي الأعراض الجانبية؟ هل هناك أي آثار جانبية دائمة؟ ماذا يمكنني أن أفعل حيالهم
نصائح مهمة
- من المهم بالنسبة لك أن تعتني بنفسك جيدًا قبل وأثناء وبعد علاج السرطان.
- تتضمن العناية بنفسك تناول الطعام بشكل جيد حتى تحصل على الكمية المناسبة من السعرات الحرارية (Calorie) للحفاظ على وزن جيد.
- تحتاج أيضًا إلى ما يكفي من البروتين للحفاظ على قوتك. قد يساعدك تناول الطعام جيدًا على الشعور بالتحسن والحصول على المزيد من الطاقة.
- في بعض الأحيان، خاصة أثناء العلاج أو بعده بوقت قصير، قد لا تشعر برغبة في تناول الطعام.
- قد تكون غير مرتاح أو متعب. قد تجد أن الأطعمة ليست طعمها جيدًا كما اعتادت.
- بالإضافة إلى ذلك، قد تؤدي الآثار الجانبية لبعض العلاجات (مثل ضعف الشهية والغثيان والقيء) إلى صعوبة تناول الطعام بشكل جيد.
متابعة الرعاية
- ستحتاج أيضاً إلى فحوصات منتظمة (مثل كل 6 أشهر) بعد علاج مرض سرطان الكلى.
- تساعد الفحوصات والمتابعة المستمرة على ضمان ملاحظة أي تغييرات في صحتك ومعالجتها في الحال إذا لزم الأمر.
- قد يعود سرطان الكلى بعد العلاج. سيتحقق طبيبك من عودة السرطان.
- قد تشمل الفحوصات اختبارات الدم أو الأشعة السينية على الصدر أو الأشعة المقطعية أو الموجات فوق الصوتية.
مصادر الدعم
- تعلم أن لديك سرطان الكلى يمكن أن يغير حياتك وحياة المقربين منك.
- قد يكون من الصعب التعامل مع هذه التغييرات. من الطبيعي أن تحتاج أنت وعائلتك وأصدقائك إلى المساعدة في التأقلم مع المشاعر التي يمكن أن يجلبها تشخيص السرطان.
- من الشائع القلق بشأن العلاجات وإدارة الآثار الجانبية وإقامة المستشفيات والفواتير الطبية.
- قد تقلق أيضًا بشأن رعاية عائلتك، أو الاحتفاظ بعملك، أو مواصلة الأنشطة اليومية.
يمكن للأطباء والممرضات والأعضاء الآخرين في فريق الرعاية الصحية الخاص بك الإجابة على أسئلة حول العلاج أو العمل أو الأنشطة الأخرى.
عذراً التعليقات مغلقة