تأخر نمو الجنين داخل الرحم (intrauterine growth restriction)؛ أو تحديد النمو داخل الرحم واختصاراً (IUGR)، ماذا يعني تأخر نمو الجنين في الرحم؟ ما هي أسباب تأخر نمو الجنين؟ هل ضعف نمو الجنين خطر؟ وكيف يتم علاج تأخر نمو الجنين؟
حول تأخر نمو الجنين – intrauterine growth restriction
- يحدث تحدد النمو داخل الرحم IUGR حين يقل وزن الوليد عن الخط المئوي 10 % نسبة لعمر الحمل
- الخط المئوي العاشر هو الأكثر استخداماً كنقطة مرجعية (وزن الجنين أكبر من 10 % من الذين في عمره، وأقل من 90 % في نفس العمر)
الفرق بين IUGR وصغر الجنين نسبة لعمر الحمل SGA
- تحدد النمو داخل الرحم IUGR وصف لمجموعة صغيرة من الأجنة أو الولدان الذين تحدد نموهم بسيرورة مرضية داخل الرحم، مما يؤدي إلى زيادة نسبة المراضة والوفيات حول الولادة
- صغر الجنين بالنسبة لعمر الحمل SGA (Small of Gestational Age) :أي وزن الجنين أو الوليد هو أقل من الطبيعي نسبة لعمر الحمل دون وجود مشكلة مرضية، كأن يكون حجم الوالدين صغيراً فيكون الجنين صغيراً
المشاكل التي يعاني منها أجنة تأخر النمو داخل الرحم
- استنشاق العقي (استنشاق زفت الجنين)
- الاختناق واحمرار الدم (نتيجة نقص الأكسجة)
- نقص المدخرات الغليكوجينية ومن ثم نقص سكر الدم بعد الولادة
- التخلف العقلي وتأخر في النمو الذهني
أسباب تأخر نمو الجنين داخل الرحم
هي 3 اسباب رئيسية تسبب تاخر نمو جنين وتطوره:
- أسباب والدية متعلقة بـ السيدات
- السبب الجنيني للطفل (الكروموسومات)
- السبب الثالث؛ مشيمي
الأسباب الوالدية لصغر حجم الجنين
- نقص الوارد الغذائي يؤدي إلى تأخر نمو الجنين وتطوره
- الكحولية والتدخين
- سوء الامتصاص
- أمراض القلب المزرقة تسبب تاخر نمو الجنين
- إدمان الأدوية
- القصور التنفسي يجعل الجنين أصغر
- حالات مؤهبة للخثار الدموي
- عدة آفات خلقية تطال الشرايين الحلزونية التي تغذي المشيمة وتؤهب للتخثر وظهور الأعراض
- تترافق مع زيادة خطورة كون حجم الجنين أصغر، الإسقاط، وحالة ما قبل الإرجاج (ارتفاع ضغط الحامل)
لقد تبين أن تحديد هذه الحالات ومعالجتها بالهيبارين منخفض الوزن الجزيئي والجرعات الصغيرة من الأسبرين قد خفف من مخاطر IUGR. حيث تعمل على الوقاية من تأذي أوعية المشيمة في المرحلة الوظيفية الباكرة، أما إذا أعطيت متأخرة فال فائدة منها.
متلازمة أضداد الفوسفولبيد
تعني إنتاج الأضداد الذاتية، تم تحديدها في السنوات الأخيرة كواحدة من أسباب IUGR عند بعض النساء، مترافقةً مع ارتفاع التوتر الشرياني أو بدونه. تشاهد الأضداد المضادة للفوسفولبيد مثل مضادات التخثر الذأبية والأضداد المضادة للكارديولبين، في حالات مناعية ذاتية مكتسبة. وهي تؤدي إلى إصابة الأوعية الرحمية والمشيمية مما يؤدي إلى قصور المشيمة ونقص المبادلات ما بين الأم والجنين وبالتالي تأثر نمو جسم الجنين وموته.
الأسباب المشيمية لتأخر نمو الجنين
تشمل هذه الزمرة الحالات التي يضطرب فيها نقل الركائز بسبب القصور المشيمي وضعف تطور ونمو الأجنة وتتضمن:
- مشاكل فرط التوتر الشرياني الأساسي
- الأمراض الكلوية المزمنة
- فرط التوتر الشرياني الحملي (إذا حدث في وقت متأخر من الحمل دون أن يترافق مع آفة وعائية مزمنة أو كلوية فمن غير الشائع أن يحدث IUGR)
- يمكن أن تعزى نسبة ضئيلة من الحالات إلى شذوذات المشيمة مثل المشيمة الدولابية الإطارية أو الحبل السري مثل الارتكاز المظلي للحبل السري
المشيمة الدوالبية (الإطارية)هي شذوذ شكلي في المشيمة تسبب نقص تغذية الجنين، حيث تكون الصفيحة المشيمية وهي جزء من المشيمة على جانب الجنين صغيرة جداً، وبعد الولادة يكون للمشيمة حلقة سميكة من الأغشية على سطحها الجنيني.
في الارتكاز المظلي للحبل السري لا يكون ارتكاز السرر على المشيمة وإنما على الأغشية الأمنيوسية أو تحت الأمنيوس على بعد يتجاوز 2 سم من حافة المشيمة.
أسباب جنينية لتحدد النمو داخل الرحم
إنذارها سيء جداً وتتضمن:
- الإنتانات داخل الرحم (الليستريا، المقوسات، الحصبة الألمانية، الفيروس المضخم للخلايا وفيروس الحلأ البسيط)
- التشوهات الخلقية
- الشذوذات الصبغية
أعراض تأخر نمو الجنين في الرحم
- يوجد نمطان من تحدد النمو داخل الرحم (متناظر وغير متناظر)
تحدد النمو في الرحم المتناظر Symmetric
- يكون نمو كل من الرأس والجسم غير طبيعي
- يمكن أن تكون نسبة محيط الرأس إلى محيط البطن طبيعية، ولكن معدل النمو الإجمالي المطلق يكون ناقصاً، كما يتناقص الوزن المقدر للجنين
- غالباً ما يترافق تحدد النمو المتناظر مع الإنتانات داخل الرحم أو التشوهات الجنينية الخلقية
تأخر النمو في الرحم غير المتناظر Asymmetric
- يشاهد في وقت متأخر من الحمل (الثلث الأخير)
- تعفُ الإصابة عن الدماغ على حساب الأحشاء البطنية غير الأساسية للحياة وذلك بسبب الدوران الجنيني الذي يفضل تروية الرأس عن طريق القناة الشريانية فيؤمن نموه
- بينما الجذع يكون ناقص النمو ويحدث تأخر نمو أطراف الجنين، ينقص توضع الشحم تحت الجلد، وتنقص المدخرات الغليكوجينية في الكبد
- نتيجة لذلك يكون حجم الرأس أكبر نسبياً من حجم البطن
- يكون القطر بين العظمين الجداريين طبيعياً
- نسبة محيط الرأس إلى محيط البطن غير طبيعية
- في الحمول الطبيعية مع تقدم الحمل يبقى محيط الرأس أكبر من محيط البطن حتى الأسبوع 34 تقريباً، حيث تصبح النسبة بينهما = 1 وبعد الأسبوع 34 يزداد محيط البطن مقارنة بمحيط الرأس
تشخيص تأخر نمو الجنين في الرحم
يتم تشخيص تحدد نمو الجنين داخل الرحم عن طريق:
تحديد العمر الحقيقي للجنين
- دقة تاريخ آخر دورة طمثية حيث يجب أن يكون موثق (أي أن تعطي المريضة التاريخ بدقة) ومدقق (من خلال إجراء فحص طول الجنين القمي المقعدي CRL صدوياً في الثلث الأول من الحمل
- تقييم حجم الرحم بالفحص الحوضي في الثلث الأول من الحمل، وقياس مستوى الرحم في النصف الأول، والمسافة بين العانة وقعر الرحم في النصف الثاني
- تقييم حجم الرحم نسبة لعمر الحمل خلال الزيارات اللاحقة (توافق أو تخالف الحجم بالنسبة للعمر)
- عمر الحمل عند سماع أصوات القلب الجنينية لأول مرة باستخدام الدوبلر (عادة في الأسبوع 12-14)
- توقيت بدء الحركات الجنينية (عادة في الأسبوع 18-20 في الخروسات والأسبوع 16-18 في الولودات)
- قياس طول الجنين القمي المقعدي بالأمواج فوق الصوتية الذي يكون أكثر دقة في الثلث الأول
تحديد عوامل الخطورة
- فرط توتر شرياني سابق
- داء سكري متقدم مع إصابة وعائية
- إنتان فيروسي
- مرض كلوي مزمن
- حالة ما قبل إرجاج
- وجود أضداد الذأب أو أضداد الفوسفولبيد
- إدمان على النيكوتين، الكحول، أو المخدرات
- الاختبار الثلاثي (AFP، hCG، أستريول E3) غير طبيعي؛ يمكن أن تكون الأجنة معرضة لـ IUGR دون أن يظهر الإيكو والبزل الأمنيوسي أي آفة ظاهرة
- ارتفاع مقاومة جريان الشريان السري والرحمي عند التصوير بالدوبلر في فترة باكرة تعود حتى منتصف الحمل يترافق مع ازدياد خطورة تأخر نمو الجنين IUGR مع تقدم الحمل
قياس نمو الجنين بشكل متكرر
يكون بعدة خطوات:
قياس ارتفاع قعر الرحم
- ينبغي أن يشكل قياس ارتفاع قعر الرحم المتكرر أداة أولية لمسح الأجنة بحثاً عن تأخر نمو الجنين IUGR ويتم الاستعانة بالاختبارات الأخرى للتقييم
- هو مشعر غير مباشر ولكن موجه بالإضافة إلى متابعة زيادة وزن الأم مع سير الحمل، كما قد يشير نبض الجنين غير الطبيعي إلى نقص نمو مما يتطلب إجراء إيكو
- كل 1 سم تعادل أسبوع فإذا كان الارتفاع يساوي 28 سم بينما عمر الحمل الطمثي يساوي 34 فهذا يعني أن هناك اضطراب ما، مثل تحدد النمو داخل الرحم، أو مرض آخر يمكن أن يحدد بواسطة إيكو الحمل مثل:
- قلة السائل الأمنيوسي
- مجيء معترض
- تمزق الأغشية
- خطأ في الحساب
- موت الجنين
كلما قل ارتفاع قعر الرحم عن القيمة المتوقعة لعمر الحمل المؤكد بأكثر من 3 سم (أي عندما يكون حجم العمر السريري أقل من العمر الطمثي للحمل بأكثر من3 سم وُجِدت لدى الأم عوامل خطورة.
التصوير بالأمواج فوق الصوتية؛ تأخر نمو الجنين
في الوقت الراهن يُشخص IUGR بوساطة المعايير التي تقاس بالأمواج فوق الصوتية:
- القطر بين العظمين الجداريين BPD
- محيط الرأس HC
- محيط البطن AC
- نسبة محيط الرأس إلى محيط البطن HC / AC
- طول الفخذ FL
- نسبة طول الفخذ إلى محيط البطن FL / AC
- حجم السائل الأمنيوسي AFI
- الوزن المحسوب للجنين EFW
- إيكو دوبلر الشريان السري والرحمي
يترافق نقص الجريان في الشريان الرحمي ومن ثم السري مع زيادة جريان الشريان المخي المتوسط، لذلك حالات ما قبل الإرجاج (ارتفاع الضغط في الحمل) تؤدي إلى حدوث وذمة دماغية وحدوث فتق دماغ وتوقف القلب
- من بين تلك المعايير الصدوية السابقة فإن محيط البطن AC هو أكثر هذه المعايير حساسية في تقدير وزن الجنين لأنه يتراجع في كل من تأخر نمو الجنين في الرحم المتناظر وغير المتناظر
- يمكن تشخيص 50-90 % من حالات تأخر نمو الجنين في الرحم قبل الولادة عن طريق التصوير المتكرر بالأمواج فوق الصوتية في أثناء الحمل
علاج تأخر نمو الجنين داخل الرحم
يشكل التنبؤ بالمخاطر القابلة للتعديل قبل حدوث الحمل جزءاً هاماً من الطب الوقائي في هذه الحالة ومن هذه التدابير:
- تحسين التغذية وإيقاف التدخين: وهما طريق هام لتحسين نمو الجنين في النساء اللواتي تقل أوزانهن عن القيم الطبيعية ولدى المدخنات
- تناول الجرعات الصغيرة من الأسبرين (81 ملغ/يوم) في بداية الحمل: قد يساعد على تخفيف احتمال نكس IUGR في النساء اللواتي يعانين من متلازمة أضداد الفوسفولبيد مع سوابق ولادة طفل مصاب بـ IUGR
- تناول الهيبارين بجرعات صغيرة (5000 وحدة مرتين يومياً) مع الجرعات الصغيرة من الأسبرين أو بدونها بالنسبة للمريضات اللاتي يعانين من إحدى حالات التأهب للتخثر الوراثية، فقد تبين أنه ينقص كذلك من خطورة نكس تأخر نمو الجنين
- وجد حديثاً أن نقص حمض الفوليك أسيد يمكن أن يؤدي إلى اضطراب في تشكل أوعية المشيمة والشرينات، لذلك لا يخفف إعطاؤه قبل الحمل فقط من تشوهات الجنين العصبية، وإنما يخفف أيضاً من حدوث ما قبل إرجاج أو انفكاك مشيمة أو حدوث نقص نمو الجنين داخل الرحم
تدبير تأخر نمو الجنين بعد الحمل
بمجرد تشخيص تأخر نمو الجنين داخل الرحم فإن على الطبيب أن يركز جل اهتمامه على معالجة أي عوامل مسببة قابلة للتعديل:
- لتجنب تأخر نمو الجنين في الشهر الثاني يجب إيقاف التدخين وتحسين التغذية كما ان له له أثر إيجابي على وزن الجنين في النصف الثاني من الحمل
- لدعم نمو الجنين، يجب التوقف عن العمل أو الإقامة في المستشفى في بعض الحالات، لأنه يؤدي إلى زيادة جريان الدم الرحمي، وقد يحسن من تغذية الجنين المعرض للخطورة إذ أن النساء اللاتي يتعرضن للإجهاد بسبب العمل هن أكثر عرضة لإنجاب ولدان ناقصي الوزن
- يمكن أن يتحسن نمو الجنين بعد التوقف عن العمل، الراحة في السرير، تعديل الغذاء، وايقاف استخدام التبغ والكحول والمخدرات
- تعجيل الولادة قبل حدوث الكرب الجنيني ولكن بعد نضج رئة الجنين: وهو هدف التدبير، إذ أن القرارات السريرية الأكثر أهمية تحوم حول توقيت الولادة وطريقتها
- يتطلب ذلك مراقبة الجنين بشكل منتظم مع إجراء اختبار عدم الإجهاد أثناء الحمل NST مرتين في الأسبوع لتجنب تأخر نمو الجنين في الشهر الثامن
اختبار عدم الإجهاد أثناء الحمل NST
- هو تخطيط قلب الجنين أثناء التقلصات CTG) CardioToco Graph)
- يكون ارتكاسياً في حال تسارع الضربات لـ 15 ضرية بالدقيقة تدوم مدة 15 ثانية عندما تكون الأكسجة جيدة
- أما عند عدم الارتكاس (وجود خلل) فيجب تمديد التخطيط لـ20 دقيقة، إذا لم يرتكس الجنين فقد يكون نائماً فنقوم بإيقاظه بالنهز أو بالرنانة
- نسبة الخطأ تصل إلى 80-85 %
مشعر السائل الأمنيوسي AFI
- تتم باستخدام الإيكو
- حاصل مجموع الأبعاد العمودية (بالسنتيمترات) لجيوب السائل الأمنيوسي في كل ربع من أرباع الكيس الحملي
- يكون طبيعياً إذا كان المجموع بين 5 و25 سم
- أقل من 5 يدل أن المشكلة قلة السائل الأمنيوسي، وأكثر من 25 تكون موه السائل الأمنيوسي
إذا كان الـ NST لا ارتكاسي (لا يبدي الجنين رد فعل) والـ AFI أقل من 5 فإن ذلك يشير لنقص الأكسجين داخل الرحم، الأمر الذي يتطلب تحريض نضج رئتي الجنين وإنهاء الحمل.
اختبار التحدي بالأوكسيتوسين OCT
- نادراً ما يُستخدم، لأن معدل الإيجابية الكاذبة فيه يقارب 50 %
- تحريض التقلصات الرحمية باستخدام الأوكسيتوسين، ومن ثم تسجيل معدل ضربات القلب الجنيني
مقاربة الجنين المشتبه إصابته بـ IUGR
- لا حاجة إلى تداخل إذا كانت نتائج مراقبة الجنين طبيعية وكانت موجودات الإيكو تؤكد أن نمو الجنين هو ضمن الحدود الطبيعية
- تستطب الولادة بعمر 34 أسبوعاً أو أكثر أو في أي عمر حملي يتم التأكد فيه من نضج رئة الجنين حين تشير موجودات الإيكو إلى وجود تأخر نمو الجنين مع أو بدون شذوذ في استقصاءات الجنين
- قد لا يكون البزل الأمنيوسي آمناً أو عملياً في حالات قلة السائل الأمنيوسي، وعندها تؤخذ الولادة بعين الاعتبار دون تقييم نضج الرئة لأن هذه الأجنة تعتبر معرضة لخطورة الاختناق مع العلم أن الشدة المرافقة لـ تأخر نمو الجنين تسرع نضج الرئة الجنينية عادة حيث تزيد الشدة من الكورتيزون الذي يسهم بإنضاج الرئة
- تستطب الراحة في السرير، مراقبة الجنين، واجراء القياسات المتكررة بالأمواج فوق الصوتية ثلاث مرات أسبوعياً حين تكون نتائج التصوير بالإيكو غير قاطعة بالنسبة لتأخر نمو الجنين في الرحم
المخاض والولادة بحال تأخر نمو الجنين في الرحم
- لا يعد تأخر نمو الجنين من موانع تحريض المخاض، ولكن ينبغي أن تكون المرأة مستعدة لإجراء القيصرية في أي وقت نظراً لضعف قدرة الجنين المصاب بتحدد النمو على تحمل الاختناق
- بالنتيجة ينبغي مراقبة هؤلاء المريضات ذوات الخطورة العالية في أثناء المخاض بوساطة جهاز المراقبة الإلكتروني CTG لتحري علامات التألم الجنيني باكراً ما أمكن
- تعتبر مقاربة المريضة والوليد من قبل فريق اختصاصي كامل أمراً إجبارياً، وذلك بسبب احتمال حدوث الاختناق الجنيني وهو ينمو
- يفحص الطفل بدقة بعد الولادة لنفي التشوهات الولادية والإنتانات (كسبب لتحدد النمو)
- تعتبر مراقبة مستويات السكر في الدم أمراً هاماً وذلك لأن مستودعات الغليكوجين في الكبد لا تكون كافية في هذه الأجنة، ويعتبر هبوط السكر من الموجودات الشائعة
- لا يعد انخفاض درجة الحرارة اختلاطاً نادراً في هؤلاء الولدان، حيث يجب تدفئة الولدان بعد الولادة
- تعتبر متلازمة الكرب التنفسي RDs أكثر شيوعاً بوجود الكرب الجنيني (التألم الجنيني)، وذلك لأن الحماض يؤدي عند الجنين إلى نقص تركيب عامل التوتر السطحي وتحريره
ما معنى SGA؟
هو اختصار للجملة Small of Gestational Age ويقصد به صغر الجنين بالنسبة إلى عمر الحمل.
كيف أفحص حركات الجنين بنفسي؟
يمثل تقييم حركة الجنين طريقة بسيطة يمكن بها للمرأة الحامل أن تساعد في تقييم حالة الجنين، حيث تقوم الحامل بذلك مساء في أثناء الاضطجاع على جانبها الأيسر. ويجب عليها أن تتصل بالطبيب إذا لم تشعر بحدوث 10 حركات خلال ساعة واحدة. يوصي بعض الأطباء مريضاتهم بالبدء بعد الحركات الجنينية في الأسبوع 28 للحمل، وذلك بغض النظر عن الخطورة.
هل ضعف نمو الجنين خطر؟
يتعلق إنذار نقص نمو الجنين في الرحم على السبب، إذا تم استبعاد الرضع الذين لديهم شذوذات صبغية، أمراض مناعية ذاتية، تشوهات خلقية وإنتانات، فإن إنذار بقية المواليد هو جيد عموماً.
تأخر نمو الجنين (intrauterine growth restriction)؛ مشكلة قد تسبب أثراً سلبياً على حياة الطفل المولود أو الجنين خلال مراحل تطوره، قدمنا لكم دليلاً شاملاً حولها.
عذراً التعليقات مغلقة